医疗现状、流行病学和卫生经济学

• 临床特征：临床过程可变，症状不典型，与哮喘、COPD等常见呼吸道疾病重叠
• 治疗问题：病因多、并发症多且共病多，各地流行病学差异大，治疗方案不统一，很多方面证据有限，药物常超说明书使用，不同地区处方差异大
• 患病率：近年患病率和住院率不断上升，德国估计每10万人中有120例，欧洲患病率为每10万人36 - 566例，亚太地区全球最高
• 患者特征：欧洲BRACE研究患者中位年龄67岁，61%为女性；德国PROGNOSIS研究患者稍年轻，中位年龄近60岁，男女比例相近
• 费用：给医疗系统带来负担，直接成本比对照组高三分之一，门诊药物支出占比最大，肺炎住院成本占总支出35%，西班牙研究表明铜绿假单胞菌感染显著增加医疗成本

定义、病理生理学和病因

推荐意见

• 临床疑似支气管扩张症行胸部CT和鉴别诊断评估，较年轻患者或需要多次成像时考虑核磁共振成像（MRI）
• CT成像满足支气管动脉比≥1、支气管无向肺外周变细、距脏层胸膜1厘米内可见气道之一可诊断，并描述支气管扩张类型、分布和范围以及相关变化
• 用“临床显著支气管扩张症”区分单纯影像学和有症状患者，基于临床和影像学标准诊断
• 根据临床标准结合鉴别诊断诊断支气管扩张症急性加重，满足临床标准但生物标志物或实验室、影像学检查结果未见异常不能排除或否定急性加重诊断
• 用“慢性感染”代替“慢性定植”，基于对病理生理学认识尽早开始靶向治疗，通过逐步诊断过程明确病因，未排除潜在原因或基础疾病前不使用“特发性”或“感染后”支气管扩张症

声明

• 部分有支气管扩张症影像学证据患者无症状，单纯影像学结果的临床意义和长期预后尚不清楚
• 多数患者至少有咳嗽、咳痰和急性加重2个症状
• 急性加重严重性根据治疗需求分为轻度、中度和重度
• “根除”指目标细菌病原体持续培养转阴
• 确定可治疗的促成因素对有效临床管理和患者参与临床试验至关重要
• 支气管扩张症病因多样，常与多种疾病共存，病因不明为“特发性”

支气管扩张症的影像学定义和分类

CT影像学

• 优势：为诊断金标准，技术进步提高了敏感性，多数无需静脉造影剂，可用于确定病因
• 总体原则：容积采集、典型设置、薄层成像、低剂量方案、通常无需静脉造影剂、随访时保持参数一致
• 诊断依据：支气管动脉比≥1、支气管无向肺外周变细、距脏层胸膜1厘米内可见气道
• CT报告要素：支气管扩张类型、分布、严重程度或范围以及相关表现如支气管壁增厚、粘液潴留、细支气管炎等

MRI影像学

• 适用人群：较年轻患者或需多次成像者，如囊性纤维化儿童和青少年
• 现状：有成熟方案可提供形态和功能信息，新技术有前景但未广泛应用和充分验证

临床显著支气管扩张症

• 术语转变：因CF占比小，强调用“支气管扩张症”命名，用“临床显著支气管扩张症”区分影像学和临床疾病
• 症状特点：高度可变、非特异性且与其他慢性呼吸道疾病重叠，常见症状为咳嗽、咳痰和反复急性加重
• 区分意义：促进对疾病的准确理解，支持临床标准制定，提高患者权益保护，推动循证治疗发展

急性加重

• 触发因素：传统认为细菌感染是主要触发因素，呼吸道病毒常被检测到，新冠大流行数据间接支持其作用，环境因素和复杂微生物相互作用也有贡献
• 影响：与强烈炎症相关，严重影响预后和生活质量，2型炎症突出患者风险更高，德国数据库显示中位发作频率为每年1次
• 定义：至少3个关键症状恶化至少48小时，排除其他原因且需调整治疗，1 - 2个核心症状恶化至少48小时或3个以上核心症状恶化少于48小时需结合其他支持指标诊断
• 严重程度分级：严重需住院和静脉抗生素治疗，中度门诊口服抗生素治疗，轻度调整维持治疗即可

慢性感染和根除

• 术语更改：用“慢性细菌感染”代替“慢性细菌定植”，强调炎症和组织损伤符合感染标准，采用实用定义，且检测标准与CF不同
• 避免使用“根除”术语：因培养方法可能缺乏敏感性，而分子诊断技术可识别传统方法检测不到的病原体

病理生理学

• 发病过程：通常是长期病理过程的结果，始于某些基础疾病，导致粘液潴留、炎症和结构损伤循环，最终发展为不可逆支气管扩张症
• 炎症类型：传统认为是中性粒细胞主导的炎症性疾病，但部分患者表现为2型或嗜酸性炎症模式或自身免疫合并症，可能代表可治疗特征或合并症
• 临床意义：深入了解可实现更早、更有针对性的治疗干预，小儿迁延性细菌性支气管炎若合理治疗可预防发展为支气管扩张症

病因

• 病因高度异质性，截至2024年3月，无明确获批治疗药物，确定并治疗潜在病因至关重要
• 德国PROGNOSIS登记处数据显示，五个关键病因占92%病例，包括特发性、感染后（含结核后）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、原发性纤毛运动障碍（PCD）或Kartagener综合征等
• 先前未诊断的囊性纤维化（CF）虽少见，但诊断对预后和治疗意义重大
• 欧洲特发性支气管扩张比例约30 - 40%，明确病因可为约三分之二患者提供靶向治疗机会，但临床区分病因和合并症具挑战性

微生物学

建议

• 微生物实验室应具备支气管扩张患者典型病原体诊断经验，遵守样本处理标准
• 检查呼吸道样本，首选痰液
• 诊断、初诊、病情恶化及稳定期每年至少检测一次
• 常规检测呼吸道样本中铜绿假单胞菌
• 所有患者初始筛查非结核分枝杆菌（NTM）
• 有NTM放射学特征或特定临床症状患者，分析连续痰样本或单个支气管肺泡灌洗（BAL）样本
• 仅培养出曲霉属不推荐抗真菌治疗
• 有危险因素和可疑放射学表现，进一步评估肺曲霉病
• 确诊肺曲霉病患者按现行指南治疗
• 曲霉气管支气管炎（ATB）患者接受抗真菌治疗
• 有特定危险因素患者筛查慢性肺曲霉病（CPA）
• 急性感染抗感染治疗遵循经验性、基于证据建议
• 已知病原体及耐药情况，选药时考虑
• 与CF患者共同管理的支气管扩张患者，遵循CF护理卫生协议
• 门诊遵循严格手部卫生、保持距离等规则，有免疫抑制或耐药菌感染考虑风险评估及使用口鼻面罩
• 物理治疗遵循手部卫生、保持距离等措施，有免疫抑制或耐药菌感染考虑风险评估及使用口鼻面罩
• 住院患者遵守当地/国家卫生指南，住单人间，严格手部卫生，操作前清除气道分泌物，必要留痰样本
• 患者接受呼吸治疗设备卫生处理和消毒培训
• 患者接受针对铜绿假单胞菌、呼吸道病毒和霉菌感染的预防措施培训
• 首次检测到铜绿假单胞菌患者提供根除治疗

声明

• 新检测到非铜绿假单胞菌病原体，一般不进行根除治疗

诊断微生物学

• 急慢性感染常见，对病因、治疗决策和病情监测至关重要
• 能自行咳痰患者首选痰液检测，无法咳痰可诱导或辅助咳痰，病情恶化或有局部表现取呼吸道深部样本检测
• 标准诊断方案可能无法充分检测某些病原体，应告知实验室并按需扩大检测范围
• 建议初诊和病情恶化时全面检测，常规随访每6 - 12个月筛查新病原体（尤其是铜绿假单胞菌和NTM），以便调整治疗
• 病原体临床相关性常取决于患者因素，铜绿假单胞菌致病作用明确，其他病原体也可能影响疾病进展

重要病原体

铜绿假单胞菌

• 约三分之一患者感染，慢性感染与死亡率近三倍增加相关，受病情加重频率影响
• 慢性感染患者病情加重频繁、症状严重、生活质量和肺功能降低、放射学改变明显，痰液微生物组分析显示假单胞菌优势与微生物多样性降低、死亡率和住院率增加相关
• 是疾病严重程度关键指标，纳入常用严重程度评分系统，还导致更高医疗成本

非结核分枝杆菌（NTM）

• 相对常见，平均患病率8%，地区差异大，如美国高达50%
• 最常检测到的是鸟分枝杆菌复合群（MAC），占66%，脓肿分枝杆菌复合群占17%，临床相关种属主要为慢生长和快速生长组，部分菌种检测临床相关性低或无
• 国际指南推荐筛查，长期使用大环内酯类治疗前需排除NTM感染，因单药治疗可促进耐药，加重预后，支气管扩张是结节 - 支气管扩张型NTM病放射学诊断标准之一

烟曲霉

• 支气管扩张治疗国际指南历史上侧重曲霉相关哮喘和变应性支气管肺曲霉病（ABPA），曲霉相关感染关注少
• 患者痰液中常检测到潜在致病性丝状真菌，曲霉属检测率3 - 24%，德国登记处为11%，烟曲霉最常见，曲霉存在与脓性痰和病情加重率高相关，支气管扩张患者曲霉感染发生率是普通人群五倍，多数CPA和ATB病例有支气管扩张
• 区分曲霉感染和定植需综合临床、微生物、实验室和放射学标准，无感染迹象或ABPA仅痰液培养出丝状真菌不推荐抗真菌治疗，有特定危险因素患者易发生临床相关肺真菌病，CPA最常见，侵袭性曲霉病和ATB少见
• CPA常发生于慢性肺病基础上，免疫抑制等情况增加风险，死亡率增加，ATB可发生于免疫抑制和免疫正常患者，侵袭性曲霉病罕见，仅见于严重免疫缺陷或强化免疫抑制治疗患者
• 诊断支气管扩张时胸部CT是标准检查，怀疑真菌感染时需复查CT，有CPA或ATB危险因素和异常表现需进一步诊断，目前ATB无正式共识，免疫正常患者ATB诊断需多次检测到曲霉属和慢性呼吸道症状>4周，支持标准包括曲霉特异性血清IgG阳性、内镜异常和组织学证实真菌浸润，需排除ABPA、CPA或侵袭性曲霉病，ATB确诊后建议减少免疫抑制治疗，启动抗真菌治疗，疗程至少2个月
• 强调提高临床意识，对高危患者进行结构化筛查，侵袭性和非侵袭性丝状真菌感染诊断和治疗参考国际建议和指南

抗菌药物耐药性检测

• 细菌耐药发展是选择抗感染治疗关键考虑因素，卫生措施对识别和预防多重耐药菌传播重要
• 支气管扩张中，耐药检测与临床治疗成功无直接科学证据，急性感染一线治疗常为经验性，结合临床和标准协议，选择治疗时应考虑微生物学结果，尤其是反复或慢性感染患者；慢性感染时同一患者可能有多种同物种形态型和不同耐药谱，常规耐药检测对临床结果预测价值有限，因缺乏支持数据

卫生方面

• 患者常慢性感染，存在交叉感染担忧，铜绿假单胞菌与不良临床结局相关，风险重要
• 支气管扩张人传人可能性研究有限，无确凿证据支持交叉感染具有临床意义，但欧洲专家建议与CF患者共同治疗的支气管扩张患者遵循相同隔离协议；若单独治疗，假单胞菌阳性和阴性患者可共同参加会诊、物理治疗或康复课程
• 严格遵守当地/国家卫生法规，基本卫生措施包括严格手部卫生、避免握手、医疗操作前彻底呼吸道清洁、患者间保持距离、共享房间通风良好、避免密切身体接触和共用物品
• 免疫抑制或耐药菌感染患者需个案风险评估，急性加重患者可临时住单人间，直至耐药菌和/或呼吸道病毒筛查结果出来，必要时使用远程会诊等减少接触，新调查数据显示患者对防护措施接受度较高，患者应接受治疗设备卫生处理和消毒教育，遵循CF教育协议

根除治疗

• 慢性铜绿假单胞菌感染对支气管扩张疾病进程有负面影响，首次检测到后是否及如何启动根除治疗是重要临床问题
• CF中，早期检测到铜绿假单胞菌常规用吸入抗生素治疗以实现持续培养转阴，该方法有效，是标准CF护理一部分
• 支气管扩张中，首次检测到铜绿假单胞菌后抗生素根除治疗数据有限；回顾性研究报道初始根除率达80%，6个月持续根除率52 - 73%，12个月36 - 60%，特定治疗方案可能提高成功率，但也有研究报道3年长期根除率仅24%；前瞻性研究显示不同治疗方案根除率有差异，黏液型铜绿假单胞菌与根除成功率降低相关，且观察到病情加重频率减少，但部分研究新检测到铜绿假单胞菌患者比例低，限制对初次根除疗效结论
• 虽缺乏标准化方案，但鉴于铜绿假单胞菌感染临床重要性，首次检测到后应及时尝试根除，以防止进展为慢性感染；现有证据不足推荐特定方案，国际指南也未认可特定根除策略，治疗决策应个体化，考虑临床状况、既往治疗耐受性、微生物学结果和实际因素；血清学标志物可提供额外信息，但需结合培养结果解释，铜绿假单胞菌抗体预测根除成功价值不明确

基本检查和高级病因诊断

• 早期确定支气管扩张潜在病因对预后和治疗至关重要，诊断应逐步进行，结合临床怀疑、可能性和疾病管理影响；确定病因可明确患者并发症或合并症风险，如PCD患者伴哮喘和慢性铜绿假单胞菌感染
• 全面结构化诊断可将特发性支气管扩张患者比例降至40%以下，德国和欧洲登记处提供诊断策略指导，但目前证据未表明固定诊断方案优于其他方法，病因明确有助于靶向治疗
• 指南针对德、奥、瑞医疗背景，多数患者门诊诊断治疗，不到一半患者一生因病情加重住院，诊断评估范围和深度取决于诊断环境和临床医生经验，罕见或特殊病因患者常需高级检测中心诊断，因此需筛查大量患者；详细病史包括现行临床状况、运动能力、生活质量、症状病史和疾病进展、围产期和儿科病史、耳鼻喉症状、社会史、家族史、暴露史、疫苗接种状态、过敏和不耐受、物质使用、既往治疗、身体活动和康复史

病因诊断

病史采集

• 物质使用：烟草、酒精等
• 既往治疗：雾化器使用、物理治疗及卫生教育情况
• 体育活动与康复史
• 自身免疫性疾病症状及血清学检测
• 神经系统疾病相关状况

影像学检查

• 高分辨率CT：形态、分布及相关表现提示特定疾病
• 其他CT指标：如裂孔疝、钙化肉芽肿等提示相应病因

实验室检查

• 血液检查：血常规、肝肾功能、免疫球蛋白等
• 痰液检查：细菌、分枝杆菌及真菌培养

特殊检查

• 自身免疫相关检查：类风湿因子、CCP等
• 过敏检测：过敏原特异性IgE等
• α - 1抗胰蛋白酶检测
• HIV抗体检测

病因相关疾病

• 原发性免疫缺陷病（PID）
• 胃食管反流病（GERD）
• 自身免疫性疾病
• 神经系统疾病
• 其他：如ABPA、α - 1抗胰蛋白酶缺乏症等

风险评估

评分系统

• 支气管扩张严重指数（BSI）
• E - FACED评分
• 支气管扩张病因及合并症指数（BACI）

频繁急性加重表型

• ≥ 2次需抗生素治疗的急性加重
• ≥ 1次因严重急性加重住院

随访与微生物监测

随访建议

• 无症状患者：一般无需特定随访
• 有临床意义患者：每年专科评估，依病情调整间隔

检查项目

• 肺功能监测
• 痰液培养：每年至少一次，可查分枝杆菌
• CT检查：依临床指征进行

治疗前提与目标

治疗前提

• 综合评估：病情严重程度、病因、并发症及合并症
• 共享决策：制定治疗策略和目标
• 高风险患者：密切配合专科中心管理

治疗目标

• 症状控制
• 提高生活质量
• 预防并发症
• 延缓疾病进展
• 降低住院或死亡风险

超说明书用药

• 常见药物：阿奇霉素、吸入性抗生素等
• 医生责任：患者教育、记录理由、定期随访
• 风险：法律责任与报销问题

非药物干预

戒烟

• 鼓励吸烟患者戒烟并提供支持

气道廓清技术（ACT）

• 物理治疗师指导
• 依病情调整时长、频率和方法

运动与肺康复

• 个性化训练：力量、耐力及呼吸肌功能
• 肺康复：适用于有功能障碍患者

手术治疗

• 严格指征：保守治疗无效
• 手术方式：微创解剖性肺切除术

肺移植

• 低肺功能或病情进展患者转诊评估
• 有额外风险因素患者提前评估

症状与体征

• 慢性咳痰
• 咳痰或排痰困难
• 肺部或胸廓听诊和/或触诊异常
• CT胸廓异常
• 健康相关生活质量受损

康复资源

• 德国
  • Deutsche Atemwegsliga e.V.
  • Mucoviscidosis e.V.
• 奥地利
  • Österreichische Gesellschaft für Pneumologie
• 瑞士
  • Atemfachverband Schweiz AFS
  • cf - physio.ch

身体活动

• WHO建议健康及慢性肺病者每周进行2.5 - 5小时中等强度活动
• 临床研究显示，8周力量和耐力训练可改善患者步行距离等
• 低活动和久坐增加急性加重和住院风险

肺康复

• 多学科干预，针对日常和职业功能受限患者
• 核心要素：患者教育、医疗运动疗法等
• 改善耐力和身体表现，减少急性加重，提高生活质量

胸外科手术

• 目前无证据支持常规肺切除优于保守治疗
• 手术适应症：晚期局限性感染后支气管扩张等
• 手术应在保守治疗无效后考虑
• 术前评估心肺储备
• 解剖性切除是标准，VATS是微创方法

肺移植评估与推荐

• 转诊评估标准：ppFEV₁ < 30等
• 列入移植名单标准：ppFEV₁ < 25等
• 额外建议：定期沟通、降低特定风险患者门槛、微生物检测

无创通气

• 参考国家指南
• 可能改善气体交换等
• 大量黏液潴留是相对禁忌

肺移植

• 全球少见，≥ 65岁风险高
• 双肺移植优先，数据有限但对终末期有效
• 不同病因患者结局不同

吸入治疗顺序

• 速效支气管扩张剂
• 祛痰剂/黏液溶解剂
• 胸部物理治疗
• 长效吸入药物
• 吸入抗生素

药物干预

• 审查疫苗接种状态
• 考虑用等渗或高渗盐水
• 推荐雾化治疗
• 考虑用速效支气管扩张剂
• 推荐用口含器雾化
• 推荐即用制剂
• 不推荐用rhDNase
• 考虑用长效支气管扩张剂
• 合并症按相应指南治疗
• 不推荐抗炎治疗
• 长期抗生素治疗
• 评估吸入抗生素耐受性
• 不推荐用耐药性测试指导选药
• 评估阿奇霉素心血管风险
• 阿奇霉素治疗前检查
• 用阿奇霉素前检测NTM
• 考虑肠外抗生素抑制治疗

疫苗接种

基本免疫

• 审查接种状态
• 参考国家接种计划

流感

• 推荐每年接种四价疫苗
• 高剂量疫苗对≥ 60岁成人更好

肺炎球菌

• 未接种者初免用结合疫苗
• 20价结合疫苗与23价多糖疫苗覆盖相当
• 优先用结合疫苗

SARS - CoV - 2

• 确保按国家推荐接种
• 可与其他疫苗同时接种

呼吸道合胞病毒

• 成人负担可能被低估
• 奥地利和德国建议高危成人接种
• 年轻成人需评估风险效益

长期黏液活性治疗（≥ 3个月）

药物类型

• 雾化等渗或高渗盐水
• 吸入甘露醇
• N - 乙酰半胱氨酸、溴己新
• rhDNase

等渗和高渗盐水溶液

• 降低痰液黏度，可能改善症状
• 证据不一致，研究有局限
• 需考虑治疗负担
• 报销政策不同

吸入甘露醇

• 试验未达主要终点，亚组可能有益
• 开发已停止，欧洲超说明书使用少
• 建议治疗前测试

重组人DNase

• 支气管扩张症试验无临床益处
• 不建议常规使用

NAC、溴己新和厄多司坦

• RCT证据少，临床广泛使用
• NAC研究结果可转移性不确定

长期支气管扩张剂治疗（≥ 3个月）

长效支气管扩张剂

• 一项RCT：噻托溴铵改善FEV₁，不影响急性加重
• 间接证据结果不一
• NZ RCT: Tiotropium dry powder (18 μg/day for 6 months) improved FEV₁, no effect on exacerbation frequency
• Spanish RCT (ICS/LABA): Improved dyspnea, cough, and QoL
• Dutch RCT (ICS/LABA): No clinical benefit for cough in non - asthma/COPD patients, study underpowered

短效支气管扩张剂

• 无RCT评估长期治疗
• 参考哮喘和COPD管理
• 某些情况可使用
• 合并症按相应指南治疗
• No long - term RCTs in bronchiectasis; use extrapolated from asthma/COPD
• BTS and ERS suggestions
  • Don't offer long - acting bronchodilators routinely
  • Individual therapeutic trial for breathless patients
  • Use before physiotherapy, mucoactive agents, or antibiotics
  • Treat asthma/COPD comorbidities per disease - specific guidelines
• Bronchodilator reversibility may suggest asthma; no need for reversibility for long - acting benefit
• Define inhalation sequence for multi - inhaler patients

长期抗炎治疗（≥3个月）

吸入糖皮质激素

• Multiple RCTs: ICS (beclomethasone, budesonide, fluticasone) showed no significant benefit in stable bronchiectasis; associated with adverse effects
• ICS/LABA RCTs: Spanish study (budesonide/formoterol) improved symptoms and QoL; Dutch study (beclomethasone/formoterol) had no benefit
• Biomarker - guided approach: ICS may benefit asthma patients, those with high eosinophil counts

生物制剂

• May benefit bronchiectasis patients with type - 2 inflammation (target IL - 5/IL - 5Rα or IL - 4/IL - 13 pathways)
• Trials of benralizumab, dupilumab, itapekimab ongoing

阿托伐他汀

• Two Scottish RCTs: Improved cough scores in non - chronic P. aeruginosa patients; more adverse effects but also improved QoL and systemic markers; insufficient evidence for routine use

罗氟司特

• Thai RCT: No benefit on exacerbation rate, lung function, or QoL

胆钙化醇

• Immunomodulatory; common deficiency in bronchiectasis
• Meta - analyses: 400–1000 IU daily reduces acute respiratory infections; may benefit COPD patients with severe deficiency

抗中性粒细胞治疗方法

• Early RCTs: Inconsistent effects; brensocatib (oral cathepsin - C inhibitor) showed benefits in phase - 2 trial
• Phase - 3 ASPEN trial ongoing; AIRLEAF (BI - 1291583) study in progress

长期抗生素治疗（≥3个月）

吸入抗生素

• 批准用于CF（慢性铜绿假单胞菌感染），支气管扩张中为超说明书使用
• Meta - analysis: Reduced exacerbation rate, severe exacerbations; improved QoL; increased antibiotic resistance
• 药物
  • 妥布霉素：Reduced P. aeruginosa load; some studies reported culture - negative results and lower hospitalizations; no consistent exacerbation reduction
  • 庆大霉素：Reduced exacerbation frequency; improved QoL
  • 氨曲南：Limited benefit on QoL; more ADRs; post - hoc analysis linked QoL to pathogen load
  • 环丙沙星：Some regimens reduced exacerbation risk; post - hoc analysis linked QoL to P. aeruginosa load
  • 黏菌素：Reduced sputum load; improved QoL and exacerbation time
  • 阿米卡星：Phase - 2 trial results only on ClinicalTrials.gov
• 理想患者：Chronic P. aeruginosa, high sputum load, severe recent exacerbations, high symptom burden
• 考虑因素：Device selection, drug deposition, adherence, inhaler - device combination, co - administration with systemic antibiotics

口服抗生素（包括大环内酯类）

• 大环内酯类
  • Three RCTs (azithromycin and erythromycin): Reduced exacerbation frequency; more GI ADRs; increased macrolide resistance
  • Meta - analyses: ~50% reduction in exacerbation rates; may improve QoL; azithromycin preferred
• 其他抗生素
  • Prolonged oral use (e.g., penicillin derivatives) with pulsed regimens proposed; limited evidence
  • Long - term fluoroquinolones as last option
  • Treatment selection: Individualized using patient - specific criteria; switch or combine therapies as needed

治疗选择

• 根据患者具体标准个体化选择长期吸入或口服抗生素治疗（≥3个月），未达治疗目标可更换疗法
• 高风险临床情况（严重疾病、进展迅速、住院风险高）可能需联合治疗

不良反应与监测

• 长期大环内酯类治疗需主动监测；可能出现QTc间期延长、听力损害问题
• 长期治疗会增加耐药性发展，但大环内酯类并非治疗大多数呼吸道病原体或支气管扩张急性加重的一线药物
• 排除非结核分枝杆菌（NTM）感染后才可开始长期阿奇霉素治疗
• 阿奇霉素与吸入氨基糖苷类药物联用会增加耳毒性风险

作用机制原理

• 长期吸入抗生素治疗主要抑制气道细菌负荷
• 长期阿奇霉素治疗主要通过抗炎和免疫调节机制预防病情加重，兼抑制铜绿假单胞菌增殖

胃肠外抗生素抑制治疗

• 支持胃肠外抗生素作为支气管扩张抑制治疗的证据有限
• 门诊胃肠外抗生素治疗（OPAT）对支气管扩张症有效且安全，可减少住院天数
• 缺乏常规使用胃肠外抗生素抑制治疗的有力证据，应谨慎个体化使用

常用吸入抗生素

• 黏菌素甲磺酸钠
  • 不同仿制药：不同制造商，雾化溶液粉末，100万IU或200万IU，1 - 2次/日，最多3次/日，最大剂量600万IU/日
  • ColiFin：PARI，含溶剂的雾化溶液粉末，100万IU或200万IU，1 - 2次/日，最多3次/日，最大剂量600万IU/日
  • Colobreathe：TEVA，吸入干粉胶囊，166万IU，2次/日
  • Promixin：Zambon，雾化溶液粉末，100万IU或200万IU，1 - 2次/日，最多3次/日，最大剂量600万IU/日
• 硫酸庆大霉素：不同仿制药，用于吸入的注射溶液，80mg，2次/日
• 妥布霉素
  • 不同仿制药：雾化溶液，300mg，2次/日，28天疗程，有用药间隔期
  • Bramitob：Chiesi，雾化溶液，300mg，2次/日，28天疗程，有用药间隔期
  • Gernebcin：Infectopharm，雾化溶液，40 - 160mg，2次/日
  • TOBI：Viatris Healthcare，雾化溶液，300mg，2次/日，28天疗程，有用药间隔期
  • TOBI Podhaler：Viatris Healthcare，吸入干粉胶囊，112mg，2次/日，28天疗程，有用药间隔期
  • Vantobra：PARI，雾化溶液，170mg，2次/日，28天疗程，有用药间隔期

长期抗生素治疗决策流程

• 成人有临床显著支气管扩张症
  • 符合特定条件进入长期抗生素治疗个体化决策
  • 不符合则通常不进行长期抗生素治疗
• 长期抗生素治疗个体化决策
  • 选择吸入抗生素：初始6 - 12个月抑制治疗
  • 选择阿奇霉素：初始6 - 12个月抗炎维持治疗
• 重新评估治疗目标是否达成
  • 达成则通常不进行长期抗生素治疗
  • 未达成则考虑胃肠外抗生素抑制治疗

上气道受累管理

慢性鼻-鼻窦炎（CRS）定义与分类

• 根据临床症状、病程和对生活质量的影响进行定义和分类，参考欧洲鼻科协会的EPOS 2020文件
• 通过特征性病史、鼻内镜检查结果和影像学检查确诊

支气管扩张与CRS关系

• CRS可作为原发性关联病症或潜在疾病的继发性表现出现
• 支气管扩张患者中CRS患病率高，影响患者生活质量
• CRS与更严重的支气管扩张表现相关，特定情况可考虑胸部CT检查

CRS治疗

• 遵循现有国家或国际指南
• 保守治疗：高容量鼻盐水冲洗，特定情况可考虑鼻内使用黏液溶解剂或抗生素
• 药物治疗：鼻内局部皮质类固醇是基础治疗，严重CRSwNP可考虑生物疗法
• 手术治疗：不改善肺功能，但可减少病情加重频率，需全面评估

合并症

• 诊断和随访时评估合并症，包括心理症状筛查
• 确诊合并症后确保跨学科密切合作
• 常见合并症：心血管、肝脏、肾脏、风湿性疾病等与死亡率增加相关
• 心理合并症常见，可用筛查工具早期检测
• 区分病因和合并症有挑战，部分重叠综合征需个体化、表型导向管理
• 支气管扩张病因合并症指数（BACI）可估计风险，但不能替代全面诊断评估

急性加重的预防和管理

抗生素治疗

• 确诊急性加重后启动抗生素治疗，治疗前留取痰液进行微生物检测
• 频繁急性加重或即将急性加重患者可备应急抗生素
• 有铜绿假单胞菌感染或慢性感染时治疗至少14天，其他病原体可考虑短疗程

无创通气（NIV）

• NIV用于特定支气管扩张伴急性呼吸衰竭患者，需根据国家指南和仔细评估诱发因素

咯血治疗

• 轻度咯血：停用刺激性吸入疗法，考虑使用止血药物
• 中度咯血：住院观察监测，进行诊断评估，采取轻度咯血治疗措施
• 重度咯血：紧急转至有治疗能力的中心，评估支气管动脉栓塞等治疗

社会医学与残疾法律

• 告知患者疾病社会医学影响
• 患者符合肺康复条件
• 康复法律权益与框架
  • 德国依康复目标确定支付方
  • 申请需证明康复需求、潜力与预后
• 残疾认证
  • 德奥瑞患者可申请
  • 评级 50 以上且功能损害超 6 个月可获

患者视角与结构化信息

• 告知患者疾病与治疗
• 告知患者支持小组并鼓励建立
• 优质教育材料适用于患者教育
• 专业中心定期举办教育活动
• 专业中心支持建立患者自助小组
• 纳入患者视角的重要性
  • 理解患者日常挑战以优化治疗
  • 改善医患沟通以加强自我管理
• 患者支持小组的作用
  • 信息交流与同行支持
  • 减少不确定性与心理负担

特定生命阶段的支气管扩张症

儿科到成人护理的过渡

• 为儿童和青少年规划过渡过程
• 过渡规划应涵盖高危患者
• 支持青少年发展管理技能
• 儿科与成人专家需合作
• 缺乏基础设施和资金是障碍

计划生育、怀孕与育儿

• 协调孕妇肺部管理
• 评估孕妇肺功能并随访
• 在有经验的产科中心分娩
• 孕前进行遗传咨询
• 优化孕妇肺功能与气道清除
• 孕期监测与治疗
• 考虑药物安全性
• 关注育儿期患者需求

姑息治疗考虑

• 为终末期患者提供姑息治疗
• 可根据情况决定抗菌治疗
• 姑息治疗需个体化预后评估
• 支气管扩张症姑息治疗挑战
  • 识别患者困难
  • 预后不确定
  • 疾病轨迹异质性
• 症状控制与管理
  • 应用指南原则
  • 管理呼吸窘迫
  • 谨慎使用抗生素
• 呼吸物理治疗的重要性

研究展望

• 研究进展与不足
  • 知识进步但治疗结果不佳
  • 缺乏高质量研究
• 未来研究方向
  • 细化针对性治疗方法
  • 关注抗炎策略
• 未解决的研究优先事项
  • 全基因组测序的作用
  • 开发抗感染药物与疫苗
  • 气道微生物组分析的临床相关性
  • 炎症内型的重要性
  • 整合人工智能与数字技术
• 管理策略的转变
• 依赖患者参与临床研究